******医院的医疗机构责任保险采购项目市场询价公告
******医院的医疗机构责任保险采购项目即将实施，现就该项目进行市场询价调研。
其内容包含：
一、启东市医疗机构总体情况介绍
二、具体采购方案如下：
附件一：启东市医疗机构责任保险采购项目保险方案及费率机制
险种一：医疗机构医疗责任保险
启东市医疗机构医疗责任保险
方案明细表
责任限额一览表（单位：万元）
启东市医疗机构医疗责任保险条款
总则
第一条本保险合同由保险条款、投保单、保险单以及批单组成。凡涉及本保险合同的约定，均应采用书面形式。
第二条凡依法设立的医疗机构均可作为本保险合同的被保险人。
保险责任
第三条在保险单中列明的保险期间或者追溯期内，被保险人或者其医务人员在从事与其资格相符的诊疗活动中，发生下列情形，患者或者其近亲属或者其代理人（以下简称患方）在保险期间内或者发现期内首次向被保险人提出人身损害赔偿请求，依照中华人民共和国法律（不包括香港、澳门、台湾地区法律，下同）应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同的约定负责赔偿：
（一）患者在诊疗活动中受到损害，被保险人或者其医务人员有过错的；
（二）医务人员有下列情形，造成患者损害的:
医务人员在诊疗活动中未向患者或者其近亲属说明病情和医疗措施的；需要实施手术、特殊检查、特殊治疗，医务人员未及时向患者或者其近亲属具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况并取得其明确同意的；
（三）医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的；
（四）因药品、消毒产品、医疗器械的缺陷，造成患者损害的。
第四条在保险单中列明的保险期间或者追溯期内，患者在被保险人或者其医务人员从事与其资格相符的诊疗活动中受到人身损害，且患者和被保险******法院判决或者经医疗纠纷调解组织依法调解达成调解协议，应由被保险人给予患者或者其近亲属的适当经济补偿，保险人按照本保险合同的约定负责赔偿。
第五条发生本保险合同第三条项下的保险事故后，被保险人为防止或者减少患者的人身损害所支付的合理的、必要的费用（以下简称特别会诊费用），保险人按照本保险合同的约定负责赔偿。
第六条发生可能引起本保险合同项下赔偿的情形时，被保险人被提起诉讼或者仲裁，对应由被保险人支付的诉讼费用或者仲裁费用，以及事先经保险人书面同意支付的合理的、必要的鉴定费、取证费、评估费、公证费、律师费及其他法律费用等（以下简称法律费用），保险人按照本保险合同的约定负责赔偿。
责任免除
第七条下列原因造成的损失、费用和责任，保险人不负责赔偿：
（一）被保险人的故意行为，但被保险人或者其医务人员在紧急情况下对患者实施的符合相关诊疗规范的约束、隔离等保护性医疗措施不在此限；
（二）战争、敌对行为、军事行动、武装冲突、恐怖活动、罢工、骚乱、暴动、盗窃、抢劫；
（三）核反应、核子辐射和放射性污染，但被保险人或者其医务人员使用放射器材、放射性药物进行治疗的不在此限；
（四）地震、雷击、暴雨、洪水等自然灾害；
（五）火灾、爆炸等非诊疗活动为直接原因产生的意外事故。
第八条下列情形造成的损失、费用和责任，保险人不负责赔偿：
（一）被保险人或者其医务人员从事与其资格不符的诊疗活动或者未经国家有关部门认定合格的被保险人的医务人员进行诊疗活动的；
（二）被保险人或者其医务人员从事未经国家有关部门许可的诊疗活动的；
（三）被保险人或者其医务人员被吊销执业许可证或者被取消执业资格后以及受停业、停职处分期间仍继续进行诊疗活动的；
（四）被保险人或者其医务人员使用未经国家有关部门批准使用的药品、消毒产品和医疗器械的，或者输入不合格的血液造成患者人身损害的；
（五）被保险人的医务人员受酒精、毒品、管制药物的影响的状态下进行诊疗活动的；
（六）被保险人或者其医务人员在正当的诊断、治疗范围外使用麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品和放射性药品的；
（七）被保险人或者其医务人员进行不以治疗为目的的医疗美容诊疗活动的；
（八）患者或者其近亲属不配合被保险人进行符合诊疗规范的诊疗，造成患者人身损害，且被保险人或者其医务人员没有过错的；
（九）被保险人的医务人员在其他医疗机构进行诊疗活动的；
（十）因被保险人的公共设施存在缺陷，或者被保险人或者其雇员对医疗机构内的公共设施管理不善或者操作、维护不当，或者被保险人提供的食品引发食物中毒或者其他食源性疾病的。
第九条下列损失、费用和责任，保险人也不负责赔偿：
（一）被保险人的医务人员人身损害，但其以患者身份接受诊疗时受到人身损害的不在此限；
（二）被保险人应当承担的合同责任，但无合同存在时被保险人依法仍应承担的经济赔偿责任不在此限；
（三）任何财产损失；
（四）罚款、罚金或者惩罚性赔款；
（五）应由患方承担的相关费用；
（六）保险单中载明的应由被保险人自行承担的免赔额。
责任限额与免赔额（率）
第十条除另有约定外，责任限额包括累计责任限额、每次事故责任限额、每次事故每位患者责任限额、每次事故每位患者公平原则责任限额、每次事故每位患者特别会诊费用责任限额、每次事故每位患者精神损害抚慰金责任限额、每次事故法律费用责任限额、累计法律费用责任限额。责任限额由投保人与保险人协商确定，并在保险合同中列明。
第十一条免赔额（率）由投保人与保险人在签订保险合同时协商确定，并在保险合同中载明。
保险期间
第十二条除另有约定外，保险期间为一年，以保险单列明的起讫时间为准。
保险人义务
第十三条本保险合同成立后，保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。
第十四条保险事故发生后，被保险人提供的有关索赔的证明和资料不完整的，保险人应当及时一次性通知投保人、被保险人补充提供。
第十五条保险人收到被保险人的赔偿请求后，应当及时做出核定，并将核定结果通知被保险人。情形复杂的，应当在三十日内做出核定并通知被保险人，对于属于保险责任的，在与被保险人达成有关赔偿金额的协议后十日内，履行赔偿义务。
保险人按照前款的规定做出核定后，对不属于保险责任的，应当自做出核定之日起三日内向被保险人发出拒绝赔偿保险金通知书，并说明理由。
第十六条保险人自收到赔偿保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其赔偿保险金的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定赔偿的数额后，应当支付相应的差额。
第十七条被保险人给患者造成损害，被保险人对患者应负的赔偿责任确定的，根据被保险人的请求，保险人应当直接向患者及其他赔偿权利人支付赔款。
被保险人怠于提出索赔的，患者及其他赔偿权利人有权根据本保险合同就其应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿保险金。
被保险人给患者造成损害，被保险人未向该患者及其他赔偿权利人赔偿的，保险人不得向被保险人赔偿保险金。
投保人/被保险人义务
第十八条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知，并如实填写投保单。
投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除保险合同。
前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。发生保险事故的，保险人应当承担赔偿保险金的责任。
投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿保险金的责任，并不退还保险费。
投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿保险金的责任，但应当退还保险费。
保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿保险金的责任。
第十九条投保人应按照保险合同的约定缴纳保险费。
第二十条被保险人应遵守《中华人民共和国医师法》、《医疗机构管理条例》及其实施细则、《护士条例》以及国家及政府有关部门制定的相关法律、法规及其他规定，加强管理，教育医务人员遵守诊疗规范、常规，恪守医疗服务职业道德，采取合理的预防措施，尽力防止保险事故的发生。
第二十一条保险人对被保险人及其医务人员的专业资格、使用药品和医疗器械及其他各项医疗条件进行查验时，被保险人应积极协助并提供保险人需要的用以评估有关风险的详情和资料。但上述查验并不构成保险人对被保险人及其医务人员的专业资格、使用药品和医疗器械及其他各项医疗条件符合相关法律、法规或者规定的确认。保险人将所发现的缺陷或者危险书面告知被保险人后，被保险人应在力所能及，合理限度内及时采取整改措施。
投保人、被保险人未按照约定履行上述安全义务的，保险人有权要求增加保险费或者解除合同。
第二十二条在保险合同有效期内，本合同列明的重要事项如医疗机构类型、医疗机构等级发生变更导致保险标的危险程度显著增加的，被保险人应当及时书面通知保险人，保险人应及时办理批改手续或者调整保险费。
被保险人未履行前款约定的通知义务的，因保险标的的危险程度显著增加而发生的保险事故，保险人不承担赔偿保险金的责任。
第二十三条保险事故发生时，被保险人应当：
（一）尽力采取必要的措施，防止或者减少损失；
（二）及时通知医疗纠纷调解组织或者通过医疗责任保险报案专线电话报案，并说明事故发生的原因、经过和损失情况，保险人认可由医疗纠纷调解组织或者医疗责任保险报案专线电话提供的报案信息并视同为及时报案；故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。
第二十四条发生保险责任范围内的损失，应由有关责任方负责赔偿的，被保险人应行使或者保留向该责任方请求赔偿的权利。
保险事故发生后，保险人未赔偿保险金之前，被保险人放弃对有关责任方请求赔偿的权利的，保险人不承担赔偿责任。
保险人向被保险人赔偿保险金后，被保险人未经保险人同意放弃对有关责任方请求赔偿的权利的，该行为无效。
在保险人向有关责任方行使代位请求赔偿权利时，被保险人应当向保险人提供必要的文件和其所知道的有关情况。
由于被保险人的故意或者重大过失致使保险人不能行使代位请求赔偿的权利的，保险人可以扣减或者要求返还相应的保险金。
第二十五条未经保险人或者医疗纠纷调解组织书面同意，被保险人对患方做出的任何承诺、拒绝、出价、约定、付款或者赔偿，保险人不受其约束。对于被保险人自行承诺或者支付的赔偿金额，保险人有权重新核定，不属于本保险责任范围或者超出责任限额的，保险人不承担赔偿责任。
******法院传票或者其他法律文书后，应将其副本及时送交保险人。必要时，经被保险人同意，保险人可以以被保险人的名义处理有关诉讼或者仲裁事宜，被保险人应提供有关文件并给予必要协助。
对因未及时提供上述通知或者必要协助导致扩大的损失，保险人不承担赔偿责任。
赔偿处理
第二十七条发生保险事故后，保险人的赔偿金额以按照下列方式之一确定的被保险人的经济赔偿责任为依据：
（一）在医疗纠纷调解组织主持调解下被保险人与患方达成的调解协议；
******法院判决、调解；
（三）仲裁机构裁决、调解；
（四）卫生健康行政部门的调解；
（五）保险人认可的其它方式。
第二十八条被保险人向保险人请求赔偿时，应提交下列单证材料：
（一）索赔申请书（含事故情况说明）；
（二）相关医务人员的资格和执业证明、医疗机构与医务人员的关系证明；
（三）患者病历资料；患者死亡或者残疾的，提供相关机构或者部门出具的死亡证明或者残疾程度证明；
******法院调解书、卫生健康行政部门出具的调解书、仲裁裁决书、仲裁调解书；
（五）医疗费发票或者可以证明医疗费的其他材料以及依照本保险合同第二十九条应当由被保险人承担的其他费用的证明材料；
（六）其他被保险人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。
第二十九条发生本保险合同第三条约定的保险事故，保险人按照法律规定计算下列赔偿项目并结合被保险人的过错程度在本保险合同列明的责任限额内进行赔偿：
（一）造成人身损害的，包括医疗费、护理费、交通费、营养费、住院伙食补助费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入；
************检察院、公安部、国家安全部、司法部2016年4月18日发布，司法部实施通知文号为司发通〔2016〕48号）确定；
（三）造成死亡的，还包括赔偿丧葬费和死亡赔偿金；
******法院判决、调解或者医疗纠纷调解组织调解所需支付的精神损害抚慰金。
第三十条发生本保险合同第三条约定的保险事故，保险人对每次事故每位患者的精神损害抚慰金的赔偿金额不超过每次事故每位患者精神损害抚慰金责任限额，保险人对每次事故每位患者的赔偿金额总和不超过每次事故每位患者责任限额。
第三十一条发生本保险合同第四条约定的保险事故，保险人对每次事故每位患者的补偿金额总和在每次事故每位患者责任限额以外计算，最高不超过本保险合同列明的每次事故每位患者公平原则责任限额。
第三十二条发生保险事故后，保险人对本保险合同第五条项下的每次事故每位患者特别会诊费用赔偿金额按被保险人应当承担的责任比例在每次事故责任限额以外另行计算，最高不超过每次事故每位患者特别会诊费用责任限额，且在累计责任险额以内计算。被保险人可以从本保险合同第二十九条项下列明的赔偿项目中获得的赔偿金额不属于特别会诊费用的赔偿范围。
本保险合同所指特别会诊费用仅为超出被保险人医疗水平时，以被保险人名义外请医务人员所支付的必要的、合理的会诊费用。
第三十三条发生保险事故后，保险人对每次事故法律费用赔偿金额在每次事故责任限额之外另行计算，最高不超过每次事故法律费用责任限额，保险人对多次事故的累计法律费用赔偿金额在累计责任限额之外另行计算，最高不超过累计法律费用责任限额。
第三十四条除本保险合同所列特别会诊费用、法律费用之外，保险人对每次事故的赔偿金额不超过每次事故责任限额；保险人对多次事故的累计赔偿金额不超过累计责任限额。
第三十五条因药品、消毒产品、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害，应由药品上市许可持有人、生产者或者销售者、血液提供机构负责赔偿的，保险人自向被保险人赔偿保险金之日起，在赔偿金额范围内代位行使被保险人对以上有关责任方请求赔偿的权利，被保险人应当向保险人提供必要的文件和所知道的有关情况。
被保险人已经从有关责任方取得赔偿的，保险人赔偿保险金时，可以相应扣减被保险人已从有关责任方取得的赔偿金额。
第三十六条本保险合同保险期间到期时，若投保人未续保，被保险人将自动获得自保险期间到期日第二天起保险合同约定的免费发现期。如投保人在本保险合同到期日第二天起30天内，向保险人提出申请，并支付保险合同约定的附加保险费，保险人同意被保险人获得自免费发现期到期日第二天起保险合同约定的缴费发现期。
第三十七条发生保险事故时，如存在重复保险，则保险人按照本保险合同的责任限额与所有有关保险合同项下的责任限额总和的比例承担赔偿责任。
第三十八条被保险人向保险人请求赔偿保险金的诉讼时效期间为三年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。
争议处理和法律适用
******法院起诉。
第四十条本保险合同的争议处理适用中华人民共和国法律。
其他事项
第四十一条除本保险合同约定外，本保险合同成立后，保险人不得解除本保险合同。
第四十二条保险责任开始前，投保人或者保险人要求解除保险合同的，保险人应当退还全部保险费。保险责任开始后，投保人要求解除保险合同的，自通知保险人之日起，保险合同解除，保险人应向投保人退还未满期保险费。
释义
除非另有约定，本保险合同中有关名词的释义如下：
1.追溯期：
是指保险合同中约定的从保险期间起始日向前追溯的一段时间,保险人对该段时间内发生且患方在保险期间或者发现期内首次向被保险人提出人身损害赔偿请求的保险事故按照本保险合同的约定承担赔偿责任。
2.医务人员：
是指在被保险医疗机构执业的经过国家有关部门考核、批准或者承认，取得相应资格的各级各类卫生技术人员。在本保险合同中，卫生技术人员也包括医疗管理人************集团或者同一医疗联合体在被保险医疗机构多点执业的医务人员；在被保险医疗机构参加慈善或者公益性巡回医疗、义诊（指按照《卫生部关于组织义诊活动实行备案管理的通知》（卫医发[2001]365号）的要求，提供医疗、预防、保健等咨询服务的非商业性社会公益活动）、突发事件或者灾害事故医疗救援工作，参与实施基本和重大公共卫生服务项目的医务人员以及在被保险医疗机构依法从事诊疗活动的其他医务人员。
在本保险合同中，卫生技术人员也包括按照《医学教育临床实践管理暂行规定》(卫办科教发[2008]45号)在临床带教教师或者指导医务人员指导下进行诊疗活动的医学生、试用期医学毕业生。
3.诊疗活动：
是指通过各种检查，使用药物、器械及手术等方法，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康的活动。本保险合同中诊疗活动包括护理工作，护理工作主要是指医疗机构的医务人员的下述行为：密切观察患者的生命体征和病情变化；正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反应；根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；提供护理相关的健康指导。
本保险合同中诊疗活动同时包括医疗美容诊疗活动、健康体检诊疗活动以及被保险人提供健康教育、预防接种、儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、慢性病（高血压、糖尿病）患者健康管理、严重精神障碍患者管理、肺结核患者健康管理、中医药健康管理等基本公共卫生服务活动，其中健康体检是指通过医学手段和方法对受检者进行身体检查，了解受检者健康状况、早期发现疾病线索和健康隐患的诊疗行为。
4.患者：
指接受诊疗活动的个人。
5.特殊检查、特殊治疗：
是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动：
（一）有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；
（二）由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗；
（三）收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。
6.医疗美容：
是指运用手术、药物、医疗器械以及其他具有创伤性或者侵入性的医学技术方法对人的容貌和人体各部位形态进行的修复与再塑。
7.医疗纠纷调解组织：
是指本保险合同保险人认可的医疗纠纷调解组织。主要负责为被保险人提供医疗纠纷案件调解服务。
8.发现期：
是指保险合同中约定的从保险期间到期日之后的一段时间。保险人对在保险期间或者追溯期内发生的且患方在该段时间内（即发现期内）首次向被保险人提出人身损害赔偿请求的保险事故按照本保险合同的约定承担赔偿责任。
9.未满期保险费：
是指保险人应退还的剩余保险期间的保险费，未满期保险费按照以下公式计算：
未满期保险费=保险费×（合同解除之日与保险期间截止日期间天数/保险期间天数）×（累计责任限额－累计赔偿金额）/累计责任限额
累计赔偿金额=已决赔款金额+未决赔款金额
未决赔款是指赔偿处理中心确定的案件估损金额。如投保人对未决赔款金额有异议，则保险人在未决案件赔偿结案后再向投保人退还未满期保险费。
启东市医疗机构医疗责任保险费率机制
************医院 %，卫生服务站 元/家）
保费=基础保费*（1+赔付率调整因子）
赔付率调整因子（本调整因子仅适用于续保）
注：医疗机构上一张医责险保单赔付率=（上一张医责险保单已决赔款金额+上一张医责险保单未决赔款金额）/上一张医责险保单保险费*100%；其中上一张医责险保单未决赔款金额是指赔偿处理中心确定的案件估损金额。
险种二：医疗机构公众责任保险
启东市医疗机构公众责任险保险方案
（一）方案明细表
******医院的医疗机构责任保险采购项目即将实施，现就该项目进行市场询价调研。
其内容包含：
一、启东市医疗机构总体情况介绍
| 序号 | 医疗机构名称 | 医院等级 | 2023年度营业收入（不包括服务站）（元） | 服务站数量 | 保费预算（元） |
| 1 | ******医院 | 三级乙等 | ******9.32 | - | ******.00 |
| 2 | ******保健院 | 三级 | ******7.23 | - | 320406.13 |
| 3 | ******医院 | 二级乙等 | ******9.97 | 32 | 538649.21 |
| ******卫生院圩角分院 | 一级 | ******.37 | |||
| ******卫生院惠丰分院 | 一级 | ******.8 | |||
| ******卫生院永阳分院 | 一级 | ||||
| 4 | ******医院 | 一级 | ******.41 | 27 | 165024.25 |
| ******卫生院寅阳分院 | 一级 | ******.93 | |||
| 5 | ******医院 | 一级 | ******.95 | 27 | 282420.1 |
| ******卫生院决心分院 | 一级 | 723697.36 | |||
| ******卫生院民主分院 | 一级 | ******.17 | |||
| ******卫生院万安分院 | 一级 | ******.49 | |||
| ******卫生院北新分院 | 一级 | ******.89 | |||
| 6 | ******卫生院 | 一级 | 521327.73 | 1 | 4189.58 |
| 7 | ******卫生院 | 一级 | ******.69 | 14 | 81197.57 |
| ******卫生院大兴分院 | 一级 | ******.21 | |||
| ******卫生院惠和分院 | 一级 | ******.39 | |||
| 8 | ******卫生院 | 一级 | ******.03 | 19 | 100107.03 |
| ******卫生院东海分院 | 一级 | ******.56 | |||
| 9 | ******卫生院 | 一级 | ******.69 | 17 | 91756.8 |
| ******卫生院向阳分院 | 一级 | ******.96 | |||
| 合计 | ******.67 |
二、具体采购方案如下：
附件一：启东市医疗机构责任保险采购项目保险方案及费率机制
险种一：医疗机构医疗责任保险
启东市医疗机构医疗责任保险
方案明细表
| 项目 | 内容 |
| 1、投保人 | |
| 投保人名称： | 启东市医疗机构 |
| 投保人地址： | 医疗机构的注册地址 |
| 2、被保险人 | |
| 被保险人名称： | 启东市医疗机构 |
| 被保险人地址： | 医疗机构的注册地址 |
| 3、责任限额： | 详见费率机制 |
| 4、免赔额： | 每次事故绝对免赔额1000元或损失金额的10%，以高者为准。 |
| 5、适用条款： | 主险条款：启东市医疗机构医疗责任保险条款 |
| 6、保险期间： | 共12个月，自2024年08月01日00时起至2025年07月31日24时止。 |
| 7、承保基础： | 期内索赔式 |
| 8、追溯期： | 首次投保追溯期设定：首次投保本保险合同无追溯期； 连续投保追溯期设定：连续投保本保险的，追溯期从保险期间起始日向前计算，最长不超过3年，且不得早于连续投保本保险的第一张保险单的保险期间起始日； 如果投保人断保后再次投保的，追溯期需重新计算，即追溯期至多仅追溯至重新投保后第一张保险单保险期间起始日，且最长不超过3年。 |
| 9、发现期： | 本保险合同的保险期间到期时，若投保人未续保，被保险人将自动获得自保险期间到期日第二天起90天的免费发现期。 |
| 10、司法管辖： | 中华人民共和国司法管辖（不包括港、澳、台地区法律） |
| 11、保费计算公式： | 详见费率机制 |
| 12、保险费： | 详见费率机制 |
| 13、保费支付： | 保险单出单日后1个月内，由每家医疗机构向中标的首席保险公司支付保险费。 |
| 14、特别条款： | （1）错误和遗漏条款 兹经双方同意，本保险项下的赔偿责任不因被保险人非故意地延迟、错误或遗漏向保险人申报有关变更或其它有关信息而被拒负，一旦被保险人明白其疏忽或遗漏应在合理的时间内尽快向本保险人申报，并根据保险人要求支付自风险增加之日起的适当的附加保险费。 不正确的、有缺陷的或错误的评估不可视为非故意的错误与遗漏。 （2）违反条件条款 兹经双方同意，本保险条件和保证分别适用于每一承保风险和每一危险单位，而非共同适用于所有承保风险和危险单位。如因被保险人疏忽或过失，则对该条件和保证的违反不影响本保险单整体效力；被保险人对某些条件和保证的违反仅使该违反所适用风险涉及的那一部分危险单位的保障失效，不影响其它保障的有效性。 |
| 15、特别约定： | 在本保险合同中，特别约定效力高于特别条款、主险条款，特别条款的效力高于主险条款。 每次事故每位患者责任限额在原限额基础上调整约定如下： ******医院新增1个20万元和1个10万元超赔每人死亡赔偿额度指标。 ************卫生院，各增加1个10万元超赔每人死亡赔偿额度指标。 |
责任限额一览表（单位：万元）
| 责任限额类别 | ******医院 | ******医院 | ******医院 | ******医院 |
| 累计责任限额 | 400 | 400 | 200 | 50 |
| 每次事故责任限额 | 60 | 60 | 50 | 20 |
| 每次事故每位患者责任限额 | 50 | 40 | 35 | 20 |
| 累计法律费用责任限额 | 15 | 15 | 5 | 2 |
| 每次事故每位患者特别会诊费用责任限额 | 2 | 2 | 2 | 1 |
| 每次事故每位患者公平原则责任限额 | 2 | 2 | 2 | 1 |
| 每次事故每位患者精神损害抚慰金责任限额 | 5 | 5 | 5 | 5 |
启东市医疗机构医疗责任保险条款
总则
第一条本保险合同由保险条款、投保单、保险单以及批单组成。凡涉及本保险合同的约定，均应采用书面形式。
第二条凡依法设立的医疗机构均可作为本保险合同的被保险人。
保险责任
第三条在保险单中列明的保险期间或者追溯期内，被保险人或者其医务人员在从事与其资格相符的诊疗活动中，发生下列情形，患者或者其近亲属或者其代理人（以下简称患方）在保险期间内或者发现期内首次向被保险人提出人身损害赔偿请求，依照中华人民共和国法律（不包括香港、澳门、台湾地区法律，下同）应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同的约定负责赔偿：
（一）患者在诊疗活动中受到损害，被保险人或者其医务人员有过错的；
（二）医务人员有下列情形，造成患者损害的:
医务人员在诊疗活动中未向患者或者其近亲属说明病情和医疗措施的；需要实施手术、特殊检查、特殊治疗，医务人员未及时向患者或者其近亲属具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况并取得其明确同意的；
（三）医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的；
（四）因药品、消毒产品、医疗器械的缺陷，造成患者损害的。
第四条在保险单中列明的保险期间或者追溯期内，患者在被保险人或者其医务人员从事与其资格相符的诊疗活动中受到人身损害，且患者和被保险******法院判决或者经医疗纠纷调解组织依法调解达成调解协议，应由被保险人给予患者或者其近亲属的适当经济补偿，保险人按照本保险合同的约定负责赔偿。
第五条发生本保险合同第三条项下的保险事故后，被保险人为防止或者减少患者的人身损害所支付的合理的、必要的费用（以下简称特别会诊费用），保险人按照本保险合同的约定负责赔偿。
第六条发生可能引起本保险合同项下赔偿的情形时，被保险人被提起诉讼或者仲裁，对应由被保险人支付的诉讼费用或者仲裁费用，以及事先经保险人书面同意支付的合理的、必要的鉴定费、取证费、评估费、公证费、律师费及其他法律费用等（以下简称法律费用），保险人按照本保险合同的约定负责赔偿。
责任免除
第七条下列原因造成的损失、费用和责任，保险人不负责赔偿：
（一）被保险人的故意行为，但被保险人或者其医务人员在紧急情况下对患者实施的符合相关诊疗规范的约束、隔离等保护性医疗措施不在此限；
（二）战争、敌对行为、军事行动、武装冲突、恐怖活动、罢工、骚乱、暴动、盗窃、抢劫；
（三）核反应、核子辐射和放射性污染，但被保险人或者其医务人员使用放射器材、放射性药物进行治疗的不在此限；
（四）地震、雷击、暴雨、洪水等自然灾害；
（五）火灾、爆炸等非诊疗活动为直接原因产生的意外事故。
第八条下列情形造成的损失、费用和责任，保险人不负责赔偿：
（一）被保险人或者其医务人员从事与其资格不符的诊疗活动或者未经国家有关部门认定合格的被保险人的医务人员进行诊疗活动的；
（二）被保险人或者其医务人员从事未经国家有关部门许可的诊疗活动的；
（三）被保险人或者其医务人员被吊销执业许可证或者被取消执业资格后以及受停业、停职处分期间仍继续进行诊疗活动的；
（四）被保险人或者其医务人员使用未经国家有关部门批准使用的药品、消毒产品和医疗器械的，或者输入不合格的血液造成患者人身损害的；
（五）被保险人的医务人员受酒精、毒品、管制药物的影响的状态下进行诊疗活动的；
（六）被保险人或者其医务人员在正当的诊断、治疗范围外使用麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品和放射性药品的；
（七）被保险人或者其医务人员进行不以治疗为目的的医疗美容诊疗活动的；
（八）患者或者其近亲属不配合被保险人进行符合诊疗规范的诊疗，造成患者人身损害，且被保险人或者其医务人员没有过错的；
（九）被保险人的医务人员在其他医疗机构进行诊疗活动的；
（十）因被保险人的公共设施存在缺陷，或者被保险人或者其雇员对医疗机构内的公共设施管理不善或者操作、维护不当，或者被保险人提供的食品引发食物中毒或者其他食源性疾病的。
第九条下列损失、费用和责任，保险人也不负责赔偿：
（一）被保险人的医务人员人身损害，但其以患者身份接受诊疗时受到人身损害的不在此限；
（二）被保险人应当承担的合同责任，但无合同存在时被保险人依法仍应承担的经济赔偿责任不在此限；
（三）任何财产损失；
（四）罚款、罚金或者惩罚性赔款；
（五）应由患方承担的相关费用；
（六）保险单中载明的应由被保险人自行承担的免赔额。
责任限额与免赔额（率）
第十条除另有约定外，责任限额包括累计责任限额、每次事故责任限额、每次事故每位患者责任限额、每次事故每位患者公平原则责任限额、每次事故每位患者特别会诊费用责任限额、每次事故每位患者精神损害抚慰金责任限额、每次事故法律费用责任限额、累计法律费用责任限额。责任限额由投保人与保险人协商确定，并在保险合同中列明。
第十一条免赔额（率）由投保人与保险人在签订保险合同时协商确定，并在保险合同中载明。
保险期间
第十二条除另有约定外，保险期间为一年，以保险单列明的起讫时间为准。
保险人义务
第十三条本保险合同成立后，保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。
第十四条保险事故发生后，被保险人提供的有关索赔的证明和资料不完整的，保险人应当及时一次性通知投保人、被保险人补充提供。
第十五条保险人收到被保险人的赔偿请求后，应当及时做出核定，并将核定结果通知被保险人。情形复杂的，应当在三十日内做出核定并通知被保险人，对于属于保险责任的，在与被保险人达成有关赔偿金额的协议后十日内，履行赔偿义务。
保险人按照前款的规定做出核定后，对不属于保险责任的，应当自做出核定之日起三日内向被保险人发出拒绝赔偿保险金通知书，并说明理由。
第十六条保险人自收到赔偿保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其赔偿保险金的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定赔偿的数额后，应当支付相应的差额。
第十七条被保险人给患者造成损害，被保险人对患者应负的赔偿责任确定的，根据被保险人的请求，保险人应当直接向患者及其他赔偿权利人支付赔款。
被保险人怠于提出索赔的，患者及其他赔偿权利人有权根据本保险合同就其应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿保险金。
被保险人给患者造成损害，被保险人未向该患者及其他赔偿权利人赔偿的，保险人不得向被保险人赔偿保险金。
投保人/被保险人义务
第十八条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知，并如实填写投保单。
投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除保险合同。
前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。发生保险事故的，保险人应当承担赔偿保险金的责任。
投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿保险金的责任，并不退还保险费。
投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿保险金的责任，但应当退还保险费。
保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿保险金的责任。
第十九条投保人应按照保险合同的约定缴纳保险费。
第二十条被保险人应遵守《中华人民共和国医师法》、《医疗机构管理条例》及其实施细则、《护士条例》以及国家及政府有关部门制定的相关法律、法规及其他规定，加强管理，教育医务人员遵守诊疗规范、常规，恪守医疗服务职业道德，采取合理的预防措施，尽力防止保险事故的发生。
第二十一条保险人对被保险人及其医务人员的专业资格、使用药品和医疗器械及其他各项医疗条件进行查验时，被保险人应积极协助并提供保险人需要的用以评估有关风险的详情和资料。但上述查验并不构成保险人对被保险人及其医务人员的专业资格、使用药品和医疗器械及其他各项医疗条件符合相关法律、法规或者规定的确认。保险人将所发现的缺陷或者危险书面告知被保险人后，被保险人应在力所能及，合理限度内及时采取整改措施。
投保人、被保险人未按照约定履行上述安全义务的，保险人有权要求增加保险费或者解除合同。
第二十二条在保险合同有效期内，本合同列明的重要事项如医疗机构类型、医疗机构等级发生变更导致保险标的危险程度显著增加的，被保险人应当及时书面通知保险人，保险人应及时办理批改手续或者调整保险费。
被保险人未履行前款约定的通知义务的，因保险标的的危险程度显著增加而发生的保险事故，保险人不承担赔偿保险金的责任。
第二十三条保险事故发生时，被保险人应当：
（一）尽力采取必要的措施，防止或者减少损失；
（二）及时通知医疗纠纷调解组织或者通过医疗责任保险报案专线电话报案，并说明事故发生的原因、经过和损失情况，保险人认可由医疗纠纷调解组织或者医疗责任保险报案专线电话提供的报案信息并视同为及时报案；故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。
第二十四条发生保险责任范围内的损失，应由有关责任方负责赔偿的，被保险人应行使或者保留向该责任方请求赔偿的权利。
保险事故发生后，保险人未赔偿保险金之前，被保险人放弃对有关责任方请求赔偿的权利的，保险人不承担赔偿责任。
保险人向被保险人赔偿保险金后，被保险人未经保险人同意放弃对有关责任方请求赔偿的权利的，该行为无效。
在保险人向有关责任方行使代位请求赔偿权利时，被保险人应当向保险人提供必要的文件和其所知道的有关情况。
由于被保险人的故意或者重大过失致使保险人不能行使代位请求赔偿的权利的，保险人可以扣减或者要求返还相应的保险金。
第二十五条未经保险人或者医疗纠纷调解组织书面同意，被保险人对患方做出的任何承诺、拒绝、出价、约定、付款或者赔偿，保险人不受其约束。对于被保险人自行承诺或者支付的赔偿金额，保险人有权重新核定，不属于本保险责任范围或者超出责任限额的，保险人不承担赔偿责任。
******法院传票或者其他法律文书后，应将其副本及时送交保险人。必要时，经被保险人同意，保险人可以以被保险人的名义处理有关诉讼或者仲裁事宜，被保险人应提供有关文件并给予必要协助。
对因未及时提供上述通知或者必要协助导致扩大的损失，保险人不承担赔偿责任。
赔偿处理
第二十七条发生保险事故后，保险人的赔偿金额以按照下列方式之一确定的被保险人的经济赔偿责任为依据：
（一）在医疗纠纷调解组织主持调解下被保险人与患方达成的调解协议；
******法院判决、调解；
（三）仲裁机构裁决、调解；
（四）卫生健康行政部门的调解；
（五）保险人认可的其它方式。
第二十八条被保险人向保险人请求赔偿时，应提交下列单证材料：
（一）索赔申请书（含事故情况说明）；
（二）相关医务人员的资格和执业证明、医疗机构与医务人员的关系证明；
（三）患者病历资料；患者死亡或者残疾的，提供相关机构或者部门出具的死亡证明或者残疾程度证明；
******法院调解书、卫生健康行政部门出具的调解书、仲裁裁决书、仲裁调解书；
（五）医疗费发票或者可以证明医疗费的其他材料以及依照本保险合同第二十九条应当由被保险人承担的其他费用的证明材料；
（六）其他被保险人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。
第二十九条发生本保险合同第三条约定的保险事故，保险人按照法律规定计算下列赔偿项目并结合被保险人的过错程度在本保险合同列明的责任限额内进行赔偿：
（一）造成人身损害的，包括医疗费、护理费、交通费、营养费、住院伙食补助费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入；
************检察院、公安部、国家安全部、司法部2016年4月18日发布，司法部实施通知文号为司发通〔2016〕48号）确定；
| 项目 | 伤残级别 | 伤残赔偿比例 |
| （一） | ⅰ级伤残 | 100％ |
| （二） | ⅱ级伤残 | 90％ |
| （三） | ⅲ级伤残 | 80％ |
| （四） | ⅳ级伤残 | 70％ |
| （五） | ⅴ级伤残 | 60％ |
| （六） | ⅵ级伤残 | 50％ |
| （七） | ⅶ级伤残 | 40％ |
| （八） | ⅷ级伤残 | 30％ |
| （九） | ⅸ级伤残 | 20％ |
| （十） | ⅹ级伤残 | 10％ |
（三）造成死亡的，还包括赔偿丧葬费和死亡赔偿金；
******法院判决、调解或者医疗纠纷调解组织调解所需支付的精神损害抚慰金。
第三十条发生本保险合同第三条约定的保险事故，保险人对每次事故每位患者的精神损害抚慰金的赔偿金额不超过每次事故每位患者精神损害抚慰金责任限额，保险人对每次事故每位患者的赔偿金额总和不超过每次事故每位患者责任限额。
第三十一条发生本保险合同第四条约定的保险事故，保险人对每次事故每位患者的补偿金额总和在每次事故每位患者责任限额以外计算，最高不超过本保险合同列明的每次事故每位患者公平原则责任限额。
第三十二条发生保险事故后，保险人对本保险合同第五条项下的每次事故每位患者特别会诊费用赔偿金额按被保险人应当承担的责任比例在每次事故责任限额以外另行计算，最高不超过每次事故每位患者特别会诊费用责任限额，且在累计责任险额以内计算。被保险人可以从本保险合同第二十九条项下列明的赔偿项目中获得的赔偿金额不属于特别会诊费用的赔偿范围。
本保险合同所指特别会诊费用仅为超出被保险人医疗水平时，以被保险人名义外请医务人员所支付的必要的、合理的会诊费用。
第三十三条发生保险事故后，保险人对每次事故法律费用赔偿金额在每次事故责任限额之外另行计算，最高不超过每次事故法律费用责任限额，保险人对多次事故的累计法律费用赔偿金额在累计责任限额之外另行计算，最高不超过累计法律费用责任限额。
第三十四条除本保险合同所列特别会诊费用、法律费用之外，保险人对每次事故的赔偿金额不超过每次事故责任限额；保险人对多次事故的累计赔偿金额不超过累计责任限额。
第三十五条因药品、消毒产品、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害，应由药品上市许可持有人、生产者或者销售者、血液提供机构负责赔偿的，保险人自向被保险人赔偿保险金之日起，在赔偿金额范围内代位行使被保险人对以上有关责任方请求赔偿的权利，被保险人应当向保险人提供必要的文件和所知道的有关情况。
被保险人已经从有关责任方取得赔偿的，保险人赔偿保险金时，可以相应扣减被保险人已从有关责任方取得的赔偿金额。
第三十六条本保险合同保险期间到期时，若投保人未续保，被保险人将自动获得自保险期间到期日第二天起保险合同约定的免费发现期。如投保人在本保险合同到期日第二天起30天内，向保险人提出申请，并支付保险合同约定的附加保险费，保险人同意被保险人获得自免费发现期到期日第二天起保险合同约定的缴费发现期。
第三十七条发生保险事故时，如存在重复保险，则保险人按照本保险合同的责任限额与所有有关保险合同项下的责任限额总和的比例承担赔偿责任。
第三十八条被保险人向保险人请求赔偿保险金的诉讼时效期间为三年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。
争议处理和法律适用
******法院起诉。
第四十条本保险合同的争议处理适用中华人民共和国法律。
其他事项
第四十一条除本保险合同约定外，本保险合同成立后，保险人不得解除本保险合同。
第四十二条保险责任开始前，投保人或者保险人要求解除保险合同的，保险人应当退还全部保险费。保险责任开始后，投保人要求解除保险合同的，自通知保险人之日起，保险合同解除，保险人应向投保人退还未满期保险费。
释义
除非另有约定，本保险合同中有关名词的释义如下：
1.追溯期：
是指保险合同中约定的从保险期间起始日向前追溯的一段时间,保险人对该段时间内发生且患方在保险期间或者发现期内首次向被保险人提出人身损害赔偿请求的保险事故按照本保险合同的约定承担赔偿责任。
2.医务人员：
是指在被保险医疗机构执业的经过国家有关部门考核、批准或者承认，取得相应资格的各级各类卫生技术人员。在本保险合同中，卫生技术人员也包括医疗管理人************集团或者同一医疗联合体在被保险医疗机构多点执业的医务人员；在被保险医疗机构参加慈善或者公益性巡回医疗、义诊（指按照《卫生部关于组织义诊活动实行备案管理的通知》（卫医发[2001]365号）的要求，提供医疗、预防、保健等咨询服务的非商业性社会公益活动）、突发事件或者灾害事故医疗救援工作，参与实施基本和重大公共卫生服务项目的医务人员以及在被保险医疗机构依法从事诊疗活动的其他医务人员。
在本保险合同中，卫生技术人员也包括按照《医学教育临床实践管理暂行规定》(卫办科教发[2008]45号)在临床带教教师或者指导医务人员指导下进行诊疗活动的医学生、试用期医学毕业生。
3.诊疗活动：
是指通过各种检查，使用药物、器械及手术等方法，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康的活动。本保险合同中诊疗活动包括护理工作，护理工作主要是指医疗机构的医务人员的下述行为：密切观察患者的生命体征和病情变化；正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反应；根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；提供护理相关的健康指导。
本保险合同中诊疗活动同时包括医疗美容诊疗活动、健康体检诊疗活动以及被保险人提供健康教育、预防接种、儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、慢性病（高血压、糖尿病）患者健康管理、严重精神障碍患者管理、肺结核患者健康管理、中医药健康管理等基本公共卫生服务活动，其中健康体检是指通过医学手段和方法对受检者进行身体检查，了解受检者健康状况、早期发现疾病线索和健康隐患的诊疗行为。
4.患者：
指接受诊疗活动的个人。
5.特殊检查、特殊治疗：
是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动：
（一）有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；
（二）由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗；
（三）收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。
6.医疗美容：
是指运用手术、药物、医疗器械以及其他具有创伤性或者侵入性的医学技术方法对人的容貌和人体各部位形态进行的修复与再塑。
7.医疗纠纷调解组织：
是指本保险合同保险人认可的医疗纠纷调解组织。主要负责为被保险人提供医疗纠纷案件调解服务。
8.发现期：
是指保险合同中约定的从保险期间到期日之后的一段时间。保险人对在保险期间或者追溯期内发生的且患方在该段时间内（即发现期内）首次向被保险人提出人身损害赔偿请求的保险事故按照本保险合同的约定承担赔偿责任。
9.未满期保险费：
是指保险人应退还的剩余保险期间的保险费，未满期保险费按照以下公式计算：
未满期保险费=保险费×（合同解除之日与保险期间截止日期间天数/保险期间天数）×（累计责任限额－累计赔偿金额）/累计责任限额
累计赔偿金额=已决赔款金额+未决赔款金额
未决赔款是指赔偿处理中心确定的案件估损金额。如投保人对未决赔款金额有异议，则保险人在未决案件赔偿结案后再向投保人退还未满期保险费。
启东市医疗机构医疗责任保险费率机制
************医院 %，卫生服务站 元/家）
保费=基础保费*（1+赔付率调整因子）
赔付率调整因子（本调整因子仅适用于续保）
| 序号 | 医疗机构上一张医责险保单赔付率 | 浮动比例 |
| 1 | 赔付率≥200% | +60%（上浮） |
| 2 | 150%≤赔付率＜200% | +40%（上浮） |
| 3 | 120%≤赔付率＜150% | +20%（上浮） |
| 4 | 0%＜赔付率＜120% | 0% |
| 5 | 赔付率=0 | -5%（下浮） |
注：医疗机构上一张医责险保单赔付率=（上一张医责险保单已决赔款金额+上一张医责险保单未决赔款金额）/上一张医责险保单保险费*100%；其中上一张医责险保单未决赔款金额是指赔偿处理中心确定的案件估损金额。
险种二：医疗机构公众责任保险
启东市医疗机构公众责任险保险方案
（一）方案明细表
| 1、投保人名称： | 依法设立的医疗机构 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 2、投保人地址： | 待定 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 3、被保险人名称： | 依法设立的医疗机构 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 4、被保险人地址： | 待定 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 5、承保地域范围： | 被保险人所在地。（保险事故发生后承保区域还包括受事故影响的周边区域） | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 6、承保基础： | 期内发生制 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 7、司法管辖： | 中华人民共和国司法管辖（不含香港、澳门、台湾地区） | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
8、责任限额：
（二）保险条款措辞 公众责任保险条款 总则 第一条本保险合同由保险条款、投保单、保险单以及批单组成。凡涉及本保险合同的约定，均应采用书面形式。 第二条凡依法设立的企事业单位、社会团体、个体工商户、其他经济组织及自然人，均可作为被保险人。 保险责任 第三条在本保险有效期限内，被保险人在本保险单明细表中列明的地点范围内依法从事生产、经营等活动以及由于意外事故造成下列损失或费用，依法应由被保险人承担的民事赔偿责任，保险人负责赔偿： （一）第三者人身伤亡或财产损失； （二）事先经保险人书面同意的诉讼费用； （三）发生保险责任事故后，被保险人为缩小或减少对第三者人身伤亡或财产损失的赔偿责任所支付的必要的、合理的费用。 保险人对上述第（一）与第（二）项的每次事故赔偿总金额不超过本保险单明细表中列明的每次事故赔偿限额；如本保险合同约定了每人人身伤亡赔偿限额的，保险人对每次事故每人人身伤亡的赔偿金额不超过每人人身伤亡赔偿限额。保险人对上述第（三）项的每次事故赔偿金额不超过本保险单明细表中列明的每次事故赔偿限额。在保险期限内，保险人对被保险人的累计赔偿总金额不得超过本保险单明细表中列明的累计赔偿限额。 责任免除 第四条 下列原因造成的损失、费用和责任，保险人不负责赔偿： （一）被保险人及其代表的故意或重大过失行为； （二）战争、敌对行为、军事行为、武装冲突、罢工、骚乱、暴动、盗窃、抢劫； （三）政府有关当局的没收、征用； （四）核反应、核子辐射和放射性污染； （五）地震、雷击、暴雨、洪水、火山爆发、地下火、龙卷风、台风、暴风等自然灾害； （六）烟熏、大气、土地、水污染及其他污染； （七）锅炉爆炸、空中运行物体坠落； （八）直接或间接由于计算机2000年问题引起的损失。 第五条 被保险人的下列损失、费用和责任，保险人不负责赔偿： （一）被保险人或其代表、雇佣人员人身伤亡的赔偿责任，以及上述人员所有的或由其保管或控制的财产的损失； （二）罚款、罚金或惩罚性赔款； （三）被保险人根据与他人的协议应承担的责任，但即使没有这种协议，被保险人依法仍应承担的责任不在此限。 第六条 下列属于其他险种保险责任范围的损失、费用和责任，保险人不负责赔偿： （一） 被保险人或其雇员因从事医师、律师、会计师、设计师、建筑师、美容师或其他专门职业所发生的赔偿责任； （二）不洁、有害食物或饮料引起的食物中毒或传染性疾病，有缺陷的卫生装置，以及售出的商品、食物、饮料存在缺陷造成他人的损害； （三）对于未载入本保险单而属于被保险人的或其所占有的或以其名义使用的任何牲畜、车辆、火车头、各类船只、飞机、电梯、升降机、自动梯、起重机、吊车或其他升降装置造成的损失； （四）由于震动、移动或减弱支撑引起任何土地、财产、建筑物的损害责任。 被保险人因改变、维修或装修建筑物造成第三者人身伤亡或财产损失的赔偿责任； （五）被保险人及第三者的停产、停业等造成的一切间接损失。 第七条 未经有关监督管理部门验收或经验收不合格的固定场所或设备发生火灾爆炸事故造成第三者人身伤亡或财产损失的赔偿责任，保险人不负责赔偿； 因保险固定场所周围建筑物发生火灾、爆炸波及保险固定场所，再经保险固定场所波及他处的火灾责任，保险人不负责赔偿。 第八条 下列原因造成的损失、费用和责任，保险人不负责赔偿： （一）被保险人因在本保险单列明的地点范围内所拥有、使用或经营的游泳池发生意外事故造成的第三者人身伤亡或财产损失； （二）被保险人因在本保险单列明的固定场所内布置的广告、霓虹灯、灯饰物发生意外事故造成的第三者人身伤亡或财产损失； （三）被保险人因在本保险单列明的地点范围内所拥有、使用或经营的停车场发生意外事故造成的第三者人身伤亡或财产损失； （四）被保险人因出租房屋或建筑物发生火灾造成第三者人身伤亡或财产损失的赔偿责任。 第九条 本保险单列明的或有关条款中规定的应由被保险人自行负担的免赔额，保险人不负责赔偿。 第十条 其他不属于本保险责任范围内的一切损失、费用和责任，保险人不负责赔偿。 投保人、被保险人义务 第十一条订立保险合同时，投保人应履行如实告知义务，如实回答保险人就有关情况提出的询问，并如实填写投保单。 投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除保险合同。 投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿保险金的责任，并不退还保险费。 投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿保险金的责任，但应当退还保险费。 第十二条除另有约定外，投保人应在保险合同成立时交清保险费。保险费交清前发生的保险事故，保险人不承担赔偿责任。 第十三条在保险期间内，如保险标的危险程度显著增加的，被保险人应及时书面通知保险人，保险人有权要求增加保险费或者解除合同。 危险程度显著增加，是指与本保险所承保的被保险人之赔偿责任有密切关系的因素和投保时相比，出现了增加被保险人之赔偿责任发生可能性的变化，足******消防设施发生变化等，导致被保险人造成他人人身伤害或财产损失的可能性增加等情况。 被保险人未履行通知义务，因保险标的危险程度显著增加而发生的保险事故，保险人不承担赔偿责任。 第十四条被保险人应选用合格的人员并且使拥有的建筑物、道路、工厂、机器、装修的设备处于坚实、良好可供使用状态。同时，应遵照法律法规和政府有关部门的要求，对已经发现的缺陷立即修复，并采取临时性的预防措施以防止发生意外事故。 第十五条被保险人一旦知道或应当知道保险责任范围内的第三者人身伤害或财产损失事故发生，应该： （一）尽力采取必要、合理的措施，防止或减少损失，否则，对因此扩大的损失，保险人不承担赔偿责任； （二）立即通知保险人，并书面说明事故发生的原因、经过和损失情况；故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外； （三）允许并且协助保险人进行事故调查；对于拒绝或者妨碍保险人进行事故调查导致不能确定事故原因或核实损失情况的，保险人对无法确定或核实的部分不承担赔偿责任； ******法院传票或其他法律文书后，应将其副本及时送交保险人。保险人有权以被保险人的名义处理有关诉讼或仲裁事宜，被保险人应提供有关文件，并给予必要的协助。对因未及时提供上述通知或必要协助引起或扩大的损失，保险人不承担赔偿责任。 第十六条被保险人请求赔偿时，应向保险人提供下列证明和资料： （一）保险单正本； （二）被保险人或其代表填具的索赔申请书； （三）受害人向被保险人提出索赔的相关材料； （四）造成受害人人身伤害的，应提供二级以上（含二级）医疗机构出具的受害人的病历、诊断证明、医疗费等医疗原始单据；受害人伤残的，还应提供伤残鉴定机构或有伤残鉴定资质的医疗机构出具的伤残程度证明；受害人死亡的，还应提供公安机关或医疗机构出具的死亡证明书； （六）造成受害人财产损失的，应提供财产损失、费用清单； （七）有关的法律文书（裁定书、裁决书、判决书、调解书等）； （八）投保人、被保险人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料。 投保人、被保险人未履行前款约定的单证提供义务，导致保险人无法核实损失情况的，保险人对无法核实部分不承担赔偿责任。 保险事故发生后，投保人、被保险人提供的有关索赔的证明和资料不完整的，保险人应当及时一次性通知投保人、被保险人补充提供。 赔偿处理 第十七条被保险人收到受害人的损害赔偿请求时，应立即通知保险人。未经保险人书面同意，被保险人对受害人作出的任何承诺、拒绝、出价、约定、付款或赔偿，保险人不受其约束。对于被保险人自行承诺或支付的赔偿金额，保险人有权重新核定，不属于本保险责任范围或超出应赔偿限额的，保险人不承担赔偿责任。 在处理索赔过程中，保险人有权自行处理由其承担最终赔偿责任的任何索赔案件，被保险人有义务向保险人提供一切所需的资料和协助。 ******法院判决、仲裁裁决或经被保险人、受害人及保险人协商确定的应由被保险人赔偿的金额为准，但在任何情况下，保险人对本保险条款第三条第（一）和第（二）项的赔偿金额之和不超过本保险单明细表中列明的每次事故赔偿限额。如本保险合同约定了每人人身伤亡赔偿限额的，保险人对每次事故每人人身伤亡的赔偿金额不超过每人人身伤亡赔偿限额。 第十九条保险人根据本保险条款第三条的规定对每次事故中被保险人为缩小或减少损失所支付的必要的、合理的费用予以赔偿，最高不超过每次事故赔偿限额。 第二十条保险人对本保险期限内多次事故的累计赔偿金额，不超过本保险单明细表中列明的累计赔偿限额。 第二十一条被保险人给第三者造成损害，被保险人未向该第三者赔偿的，保险人不负责向被保险人赔偿保险金。 第二十二条保险人收到被保险人的赔偿请求后，应当及时就是否属于保险责任作出核定，并将核定结果通知被保险人。情形复杂的，保险人在收到被保险人的赔偿请求后三十日内未能核定保险责任的，保险人与被保险人根据实际情形商议合理期间，保险人在商定的期间内作出核定结果并通知被保险人。对属于保险责任的，在与被保险人达成有关赔偿金额的协议后十日内，履行赔偿义务。 保险人依照前款的规定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人发出拒绝赔偿保险金通知书，并说明理由。 第二十三条发生保险责任范围内的损失，应由有关责任方负责赔偿的，保险人自向被保险人赔偿保险金之日起，在赔偿金额范围内代位行使被保险人对有关责任方请求赔偿的权利，被保险人应当向保险人提供必要的文件和所知道的有关情况。 被保险人已经从有关责任方取得赔偿的，保险人赔偿保险金时，可以相应扣减被保险人已从有关责任方取得的赔偿金额。 保险事故发生后，在保险人未赔偿保险金之前，被保险人放弃对有关责任方请求赔偿权利的，保险人不承担赔偿责任；保险人向被保险人赔偿保险金后，被保险人未经保险人同意放弃对有关责任方请求赔偿权利的，该行为无效；由于被保险人故意或者因重大过失致使保险人不能行使代位请求赔偿的权利的，保险人可以扣减或者要求返还相应的保险金。 第二十四条保险人自收到赔偿保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其赔偿保险金的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定赔偿的数额后，应当支付相应的差额。 第二十五条本保险单负责赔偿损失、费用或责任时，若另有其他保障相同的保险存在，不论是否由被保险人或他人以其名义投保，也不论该保险赔偿与否，本保险单仅负责按比例分摊赔偿的责任。其他保险人应承担的赔偿金额，本保险人不负责垫付。 被保险人在请求赔偿时应当如实向保险人说明与本保险合同保险责任有关的其他保险合同的情况。对未如实说明导致保险人多支付保险金的，保险人有权向被保险人追回多支付的部分。 第二十六条被保险人对保险人请求赔偿的诉讼时效期间为二年，自其知道或应当知道保险事故发生之日起计算。 争议处理 第二十七条因履行本保险合同发生的争议，由当事人协商解决。协商不成的，提交保险******法院起诉。 第二十八条本保险合同的争议处理适用中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）。 其他事项 第二十九条保险责任开始前，投保人要求解除保险合同的，应当向保险人支付相当于保险费5%的退保手续费，保险人应当退还剩余部分保险费；保险人要求解除保险合同的，不得向投保人收取手续费并应退还已收取的保险费。 保险责任开始后，投保人要求解除保险合同的，自通知保险人之日起，保险合同解除，保险人按附表规定的短期费率计收保险责任开始之日起至合同解除之日止期间的保险费，并退还剩余部分保险费；保险人也可提前十五日向投保人发出解约通知书解除本保险合同，并按保险责任开始之日起至合同解除之日止期间与保险期间的日比例计收保险费后，退还剩余部分保险费。 第三十条释义： 本条款所使用的下列名词，其含义如下： 意外事故：是指不可预料的以及被保险人无法控制并造成物质损失或人身伤亡的突发性事件。 每次事故：是指一次意外事故或者同一突发性事件引起的一系列意外事故。因同一意外事故造成多人人身伤亡或财产损失，导致多人同时或先后向被保险人索赔的，视为一次事故。 附录：短期费率表
注：保险期间不足一个月的部分按一个月计收。 特别条款措辞： （1）错误和遗漏条款 兹经双方同意，本保险项下的赔偿责任不因被保险人非故意地延迟、错误或遗漏向保险人申报有关变更或其它有关信息而被拒负，一旦被保险人明白其疏忽或遗漏应在合理的时间内尽快向保险人申报，并根据保险人要求支付自风险增加之日起的适当的附加保险费。 不正确的、有缺陷的或错误的评估不可视为非故意的错误与遗漏。 本保单所载其他条件不变。 （2）违反条件条款 兹经双方同意，本保险条件和保证分别适用于每一承保风险和每一危险单位，而非共同适用于所有承保风险和危险单位。如因被保险人疏忽或过失，则对该条件和保证的违反不影响本保险单整体效力；被保险人对某些条件和保证的违反仅使该违反所适用风险涉及的那一部分危险单位的保障失效，不影响其它保障的有效性。 本保单所载其他条件不变。 （3）火灾、爆炸、烟熏、水损责任条款 兹经双方同意，本保险扩展承保本保险单明细表中列明地点范围内因火灾、爆炸、烟熏或水损造成第三者人身伤亡或财产损失时被保险人应负的赔偿责任，包括不由被保险人拥有，但由其占用或在其实质控制下的出租人所有的固定装置、设备及家具。 若存在其他保单，本保单仅负责其他保单超额部分的赔偿责任。 本保单所载其他条件不变。 （4）广告招牌及装饰物责任条款 兹经双方同意，本保险扩展承保在本保险单明细表中列明的营业场所内或其他列明场所布置的广告、霓虹灯、装饰物发生意外事故造成第三者人身伤亡或财产损失时被保险人应负的赔偿责任。 被保险人应保证指派合格人员对上述装置定期进行检查和维护。 本保险单所载其他条件不变。 （5）自动承保新地点条款 兹经双方同意，本保险的赔偿将自新置财产建成或获得，或其转移至被保险人名下，或被保险人开始对其负责（除非有其他保险存在）时起，自动适用于和包括其所引致的被保险人的法律赔偿责任。双方同意，被保险人应在获得上述财产的60天内通知保险人。 本保单所载其他条件不变。 （6）停车场责任条款 兹经双方同意，尽管存在相反规定，本保险扩展承保，因发生意外事故导致处于被保险人控制下的或停放于被保险人场所内或其附近的机动车辆（被保险人及其雇员的车辆除外）遭受损失时，被保险人应负的法律赔偿责任。 被保险人遵守以下要求是保险人承担责任的先决条件：在机动车辆停放于被保险人场所内或处于其控制之下时，恪尽职责防止损失发生。 本保单所载其他条件不变。 （7）电梯、机器及大厦自动装置条款 兹经双方同意，尽管存在相反规定，本保险扩展承保被保险人的下列法律赔偿责任： 有关客货电梯、大厦自动装置、设施及机器设备发生意外事故导致第三者人身伤亡和财产损失后引起的索赔。 被保险人应保证： （一）由授权承包商进行定期检查与维修； （二）除非制造商或发证机构推荐其投入运行，否则本保险不适用。 本保单所载其他条件不变。 （8）食品、饮料责任条款 兹经合同双方同意，本保险扩展承保被保险人在本保险单明细表中列明地点范围内因其提供的食品、饮料或掺有异物的食品、饮料造成第三者人身伤亡或财产损失时依法应负的赔偿责任。被保险人应克尽职责防止出售或提供任何不洁的或不符合消费标准的食品或饮料。 本保单所载其他条件不变。 （9）罢工、暴乱、民众骚乱或恶意破坏扩展条款 兹经双方同意并约定，本附加险扩展承保本保险单明细中列明的地点范围内，由罢工、暴乱、民众骚乱或恶意破坏直接引起意外事故从而造成第三者人身伤亡或财产损失时被保险人依照中华人民共和国（不含香港、澳门、台湾地区）法律应负的赔偿责任。 主险条款与本附加险条款相抵触之处，以本附加险条款为准；本附加险条款未约定事项，以主险条款为准。 （10）出租人责任条款 兹经双方同意并约定，本附加险扩展承保被保险人因出租的房屋建筑发生火灾造成第三者人身伤亡及（或）财产损失时依法应负的赔偿责任。 主险条款与本附加险条款相抵触之处，以本附加险条款为准；本附加险条款未约定事项，以主险条款为准。 （11）改建、保养、修补及装修条款 兹经双方同意并约定，本附加险扩展承保被保险人因改变、维修或装修房屋建筑造成第三者人身伤亡或财产损失时依照中华人民共和国（不含香港、澳门、台湾地区）法律应负的赔偿责任。 主险条款与本附加险条款相抵触之处，以本附加险条款为准；本附加险条款未约定事项，以主险条款为准。 （12）恐怖活动条款 兹经双方同意并约定，本附加险扩展承保本保险单明细表列明的经营场所出现任何恐怖分子或组织进行恐怖活动直接造成第三者人身伤亡或财产损失时被保险人依照中华人民共和国（不含香港、澳门、台湾地区）法律应负的赔偿责任。 主险条款与本附加险条款相抵触之处，以本附加险条款为准；本附加险条款未约定事项，以主险条款为准。 （13）卫生装置条款 兹经双方同意，鉴于投保人已支付了附加保险费，本保险扩展承保在本保险单明细表中列明地点范围内因被保险人提供的有缺陷的卫生装置造成第三者人身伤亡或财产损失时依法应由被保险人承担的经济赔偿责任。被保险人应尽职责防止出售或提供任何不洁的或不符合相关标准的卫生装置。 （14）提供物品及服务条款 兹经双方同意，鉴于投保人已支付了附加保险费，本保险扩展承保被保险人因提供物品及服务，包括作为其正常经营过程中的运输服务，造成第三者人身伤亡或财产损失时应承担的经济赔偿责任。 本保险单所载其他条件不变 附件二：启东市医疗机构医疗责任保险示范产品带量采购项目保险案件赔偿处理办法 启东市医疗机构医疗责任保险示范产品带量采购项目 保险案件赔偿处理办法 总则 为保护医疗机构、患者和保险公司的合法权益，根据《启东市医疗机构医疗责任保险示范产品带量采购项目采购协议》（以下简称《采购协议》）的有关规定，特制订本办法。 本办法与《采购协议》正文的约定具有同等法律效力，协议各方共同遵守，《采购协议》未尽事宜以本办法为准。 赔偿处理中心 保险公司设立启东市医疗机构医疗责任保险示范产品带量采购项目赔偿处理中心（以下简称“赔偿处理中心”）， 赔偿处理中心负责本产品保险案件的赔偿处理相关事宜。 供应方出单公司和保险公司分别指定授权代表参加赔偿处理中心。供应方出单公司授权代表应当具有不低于保单约定的每次事故赔偿限额的案件审批权限，并提供公司签章的授权文件。 赔偿处理中心应设立案件评估岗、诉讼案件管理岗、赔偿处理岗。 案件评估岗职责：负责案件材料初审、整理、登记；委托或组织医学专家、法学专家进行案件分析评估，给出书面评估意见；具备条件机构可组织召开听证会；根据需要组织有保险公司参与定损的沟通会议，明确定责定损意见。调解员以专家评估意见及定责定损意见作为调解主要依据；调解成功后，专家评估意见及定责定损意见提交赔偿处理岗作为客户向保险索赔的依据； 诉讼案件管理岗职******医院与保险公司沟通报备应诉律师，进行律师费的确认，协助与律师签署委托代理合******医院、保司沟通，随时跟进审理进程；做好诉后跟进，收集判决意见并反馈医方、保险公司，跟进上诉进展。最终判决后，收集索赔材料提交索赔。追踪赔付结果，做好结案工作。 赔偿处理岗职责：负责各类案件的保险索赔工作；协商确定保险公司理赔需要的材料及核赔规则；接收案件评估岗、诉讼管理岗收集整理的保险案件索赔材料；与保险公司理赔人员进行对接，按时完成报案、索赔、结案相关工作，并保留书面证明材料；按照时效要求催促保险公司及时完成理赔工作；定期与保险公司对接案件未决及已决数据以及保险案件索赔的其他工作。 赔偿处理中心应当遵循公正、公平的原则，依据事实和相关法律、法规、诊疗护理规范、保险合同等，对案件的定性、定责、定损、定赔进行审查，及时完成案件处理。 供应方出单公司应指定2名专人专岗负责本产品的理赔事宜，全力配合赔偿处理中心的工作，如发生人员变动应及时通知保险公司。出单公司的授权代表应按时与保险公司就各类案件赔偿处理意见进行会商。 赔偿处理中心形成的相关决议、出具的相关文件，由保险公司代为签章确认。 赔偿处理流程 医疗纠纷纠纷处理途径 根据国家相关法律法规，医疗纠纷可以通过以下途径进行处理：自行和解、第三方调解、司法诉讼、行政调解。 接转报案 根据《采购协议》，患者或其近亲属或其代理人首次向医疗机构提出赔偿请求的时间（即索赔时间）为保险出险时间，此时间以下列三个时间中发生在前的为准，保险人有权对出险时间进行核实。 医疗机构出具的投诉登记材料中所载的患方在首次向医疗机构沟通或投诉过程中明确提出索赔要求的时间； 或患方提出或同意通过医疗纠纷调解解决纠纷的时间； 或患方向医疗机构提起诉讼的时间。 保险公司设立专线电话，7*24小时全年不间断受理启东市医疗机构医疗责任保险示范产品带量采购项目的报案。 赔偿处理中心应引导医疗机构向保险公司进行报案，赔偿处理中心协助医疗机构向保险公司进行转报案。 赔偿处理中心接到报案后，及时向首席出单公司转报案。如果医疗纠纷处理途径为第三方调解的，赔偿处理中心应向相应的医疗纠纷调解组织转报案件信息。 医疗机构向首席出单公司直接报案的，首席出单公司应将报案信息及时反馈至赔偿处理中心。 医疗机构向医疗纠纷调解组织直接报案的，医疗纠纷调解组织应将报案信息转至赔偿处理中心，由赔偿处理中心完成向保险公司进行转报案。 首席出单公司受理报案后，需第一时间向报案人提供报案编号，同时反馈给赔偿处理中心。 医疗机构、赔偿处理中心、首席出单公司按照本办法《集中接转报案操作细则》，完成接转报案工作。 案件处理 除《采购协议》约定可采用简易程序处理的案件外，其它案件处理均应完成定性、定责、定损、定赔。 （一）定性，指对医疗机构的诊疗护理活动是否存在过错，以及该过错与患者的损害后果之间是否存在关联性进行判定； （二）定责，指经定性判定为医疗机构的过错与患者损害后果之间存在因果关系的案件，对医疗机构为患者所受损害所应承担的责任程度进行判定； （三）定损，指对因诊疗活动中的过错给患者所造成的经济损失产品进行确定； （四）定赔，指依据相关法律规定，对患者经济损失产品赔偿金额进行计算。 本办法所称评估会，是指医疗纠纷调解组织，根据相应的法律法规对医疗纠纷案件进行性质认定、责任认定和赔偿损失认定的会议。评估会设有不超过10个且为奇数的表决席位，其中医疗纠纷调解组织、首席出单公司、保险公司各占1个席位，其余表决席位视案件具体情况，由医学专家、法律专家补充。 本办法所称合议会，是指医疗机构、保险公司对赔偿处理意见提出重大异议的案件、或有重大社会影响力的案件、或重大疑难案件，赔偿处理中心组织相关人员进行合议。合议会成员由保险公司负责人、首席出单公司负责人、医疗纠纷调解组织负责人组成，可邀请卫生行政部门有关人员参加，合议会形成的结果由所有参会成员签字确认。 第四节 自行和解简易程序 根据《采购协议》，未超过规定权限的，医疗机构在规定金额及限额内采用自行和解简易程序处理的，应当及时通知赔偿处理中心，赔偿处理中心根据医疗机构要求提供赔偿处理意见，并负责协助参保医疗机构向患方收集案件相关材料。 医患双方达成和解，签订医患自行和解协议书或通过医疗机构所在地医疗纠纷调解组织签订调解协议书。 赔偿处理中心应当在和解协议生效之日起1个工作日内完成案件的登记、核实、归档，并将索赔材料提交首席出单公司，首席出单公司在《采购协议》约定的时效内向医疗机构或者患者支付赔款。 第五节 第三方调解 赔偿处理中心应跟踪、记录参保医疗机构医疗纠纷第三方调解案件受理情况。与医疗纠纷调解组织就医疗纠纷处理情况保持有效沟通。 赔偿处理中心对于医疗纠纷调解组织不受理或终结调解的案件，应当在1个工作日内与医疗机构取得联系，告知医疗机构后续处理相关注意事项，并全程跟进。 属于保险责任的医疗纠纷案件，医疗纠纷调解组织应视案件的实际情况和复杂程度，由赔偿处理中心配合组织专家对医疗纠纷案件进行专业评估，或组织召开启东市医疗机构医疗责任保险示范产品带量采购项目医疗责任保险案件评估会对医疗纠纷案件进行专业评估。无论采取何种方式进行评估，均需要出具《医疗责任保险案件专家评估意见书》。 《医疗责任保险案件专家评估意见书》经医疗机构认可，医疗纠纷调解组织根据《医疗责任保险案件专家评估意见书》，进行调解并促成医患双方达成《调解协议书》。赔偿处理中心根据《调解协议书》提供赔偿处理意见，保险公司认可调解结果并按照相关约定进行理赔。 赔偿处理中心应当在医患双方签订调解协议后2个工作日内将索赔材料提交首席出单公司，首席出单公司在《采购协议》约定的时效内向医疗机构或者患者支付赔款。 第六节 司法诉讼及行政调解 ******法院传票及原告诉状扫描件发至赔偿处理中心。 赔偿处理中心应协助医疗机构在处理医疗诉讼案件使用合作律师、自聘法律顾问时，代理律师的选定由保险中心告知保险公司，告知形式包括但不限于书面、邮件、短信、微信、qq告知等，保险人在3个工作日未回复的，视同同意。若医疗机构无合作律师或自聘法律顾问，赔偿处理中心可以协调首席出单公司指定代理律师。 ******法院开庭前3个工作日完成书面应诉方案。应诉方案应当在开庭前发送至首席出单公司，3个工作日未回复，视同同意。 ******法院决定案件需要进行司法鉴定时，代理律师应及时通知医疗机构、首席出单公司与赔偿处理中心，各方应重视并共同做好司法鉴定前的准备工作。 鉴定机构出具鉴定意见后，赔偿处理中心应当及时组织医疗机构、首席出单公司进行讨论，医疗机构、首席出单公司对鉴定意见有异议的，应当在法庭审理时申请鉴定人出庭质证。 ******法院一审判决书，应在1个工作日内转交赔偿处理中心及首席出单公司。医疗机构及首席出单公司在收到判决书之日起3个工作日内沟通协商确认是否上诉。 不需上诉的案件及终审结案案件，赔偿处理中心提供赔偿处理意见，并在判决书生效之日起5个工作日内将索赔材料提交首席出单公司，首席出单公司在《采购协议》约定的时效内向医疗机构或者患者支付赔款。 医疗机构在选择司法调解途径前及达成司法调解协议前，应当就拟达成调解协议的内容征得首席出单公司书面同意。首席出单公司应当在司法调解达成一致意见前，与赔偿处理中心协商并出具赔偿处理意见，医疗机构根据赔偿处理意见，参与司法调解。 医疗纠纷案件通过行政调解途径进行处理的，其处理流程参照第三方调解流程。 应当征求且已经征求首席出单公司意见，但首席出单公司在规定时间内未反馈的，视为同意；应当征求但没有征求首席出单公司意见，首席出单公司有权对于司法诉讼及行政调解的处理结果提出不同意见。 案件通过司法诉讼或行政调解途径解决过程中，当事人申请撤回诉讼或行政调解的，后向医疗纠纷调解组织申请第三方调解，医疗纠纷调解组织可以受理。其处理流程参照第三方调解。 医疗机构、赔偿处理中心、首席出单公司按照本办法《诉讼案件操作细则》，完成诉讼案件处置工作。 案件索赔材料清单 赔偿处理中心应本着实事求是的原则，尊重客观事实，协助医疗机构收集并整理索赔资料。首席出单公司及共保保险公司成员不得以以往的工作习惯及理赔标准，对于索赔材料提出额外的要求。 首席出单公司应当依据下列单证进行保险赔偿，不再要求当事人提交其他单证。
损失及赔偿金额计算所需单证包括：患方身份证明材料、患者的死亡证明、患者伤残等级证明、误工费及收入证明材料、医疗费用证明材料、护理费用证明材料、患者病历资料复印件、其他费用材料。 损害赔偿项目及标准 ******法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的基础上，启东市医疗机构医疗责任保险示范产品带量采购项目案件涉及的医疗损害赔偿项目及标准，包括但不限于患者误工期的确定及误工费的计算、患者护理期的确定及护理费的计算、患者营养费的认定及计算、患者住院伙食补助费、患方精神损害抚慰金、患者医疗费、患者被扶养人生活费的认定及计算、患者死亡赔偿金、患者残疾赔偿金、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费、残疾辅助器具费、康复费、护理费、后续治疗费、丧葬费、办理丧葬事宜支出的合理的交通费、住宿费和误工损失、精神损害抚慰金等。依照本办法《损害赔偿项目及标准细则》确定。 按照本办法《损害赔偿项目及标准细则》约定计算的损失金额，保险公司应当予以认可。 其他事项 发生保险责任范围内的保险事故，医疗机构在保险事故中承担的责任度，根据2021年11月17日司法部下发的《人身损害与疾病因果关系判定指南》（附录a），按照人身损害在疾病后果中的原因力大小（因果关系类型），依次将人身损害参与程度分为以下六个等级： 完全因果关系：96%～100%； 主要因果关系：56%～95%； 同等因果关系：45%～55%； 次要因果关系：16%～44%； 轻微因果关系：5%～15%； 没有因果关系：0%～4%。 发生保险责任范围内的保险事故，根据医疗机构提供的索赔材料，参考案件的损害范围、受害人的经济承担能力等因素，在每次事故每位患者公平原则限额内酌情赔偿。 对于第三方侵权（如交通事故等）合并发生医疗责任保险案件，赔偿主体除医疗机构外尚有其他主体的，医疗纠纷调解组织召开案件评估会时，由专家对患者外伤入院时的不良预后风险及医疗机构的医疗过错责任进行评估。保险公司应按照《医疗责任保险案件专家评估意见书》意见，承担相应的赔偿责任，认可或出具相应的分割单，同时不得以要求患者先行处理第三方侵权事件为由拒绝赔偿或拖延赔偿。 附则 参与医疗责任保险案件赔偿处理的各方应当严格遵守本办法规定，如有违反，应当及时纠正，拒不纠正的视为构成对本产品的实质违约，本产品领导小组有权根据相应规定进行处理。 本办法由《采购协议》各方共同负责制订、修改、解释。 本办法自采购协议签订之日起施行。 赔偿处理办法细则：《集中接转报案操作细则》 赔偿处理办法细则：《诉讼案件操作细则》 赔偿处理办法细则：《损害赔偿项目及标准细则》 赔偿处理办法细则：《集中接转报案操作细则》 赔偿处理中心设置案件管理岗，配备专职人员，负责案件、数据管理，包括但不限于管理接收报案信息、向主承保险公司报案、交接案件资料、案件归档、赔案数据管理等。 赔偿处理中心应引导参保医疗机构向赔偿处理中心进行报案，医疗纠纷调解组织或其他途径获取的报案信息，均需及时移交赔偿处理中心。赔偿处理中心将符合报案标准的案件向保险中心报案。 报案标准：若医疗纠纷符合以下条件之一的，赔偿处理中心案件管理岗可以协助客户向保险经中心进行报案。 医患双方已达成自行和解协议的案件； 医疗纠纷调解组织已受理医患双方的医疗纠纷调解申请的案件； ******法院传票的案件； 医方报案时告知医方有诊疗瑕疵，或造成患者人身损害的案件； 赔偿处理中心预审时，根据产品所在地的保险方案，认为可能属于保险责任的案件； 其它属于医疗纠纷客户认为需要向保险公司报案的情况。 不符合以上报案标准的其他类案件，赔偿处理中心汇总相关案件信息后，每月向首席出单公司发送邮件报备。 估损金额确定的方式 对于索赔材料不齐全，责任度不明确，无法初步计算估损金额的案件，估损金额应在赔偿处理中心向保险中心进行报案时，在100元至1000元范围内确定。 可以初步计算估损金额的案件，估损金额应在赔偿处理中心向保险中心进行报案时，以实际估损金额为准。 保险公司应根据当地实际情况，组织召开产品共保体联席会议，明确估损金额确定的方式，并形成会议纪要。 报案形式、时效及注意事项 报案形式：赔偿处理中心可以通过邮件或电话（三笔以下）的方式向保险中心进行报案。邮箱地址： ，案件信息模板后附。 报案时效：赔偿处理中心接到报案后，对于确定属于保险责任的医疗纠纷，须7个自然日内完成向保险中心报案的动作，最迟不得超过对应保单的保险止期。 注意事项：因赔偿处理中心未及时转报保险中心，导致案件超过诉讼时效而被保险公司拒赔处理的，由业务单位承担相应责任。 另，赔偿处理中心完成向保险中心报案后，针对不符合报案标准的其他类案件，应同时完成向首席出单公司对接经办人员邮件备案（包括报备暂时未达到报案要求的投诉类、咨询类等其他类型报案信息）的动作。报案信息包括但不限于保单号、被保险人名称、出险时间、患者姓名及纠纷情况。与保险公司对接时，应使用公司邮箱向对方公司邮箱发送邮件，同时抄送 ，并截图留存。  保险中心接到赔偿处理中心报案后，完成公司案件系统录入，并将案件信息推送至卫健网案件系统，业务单位客户经理操作为保险案件，案件推送至公司案件系统后，保险中心完成向保险公司的转报案动作，完成接转报案录音的留存。 赔偿处理中心根据案件处理进度，实时在卫健网案件系统中进行维护。 赔偿处理办法细则：《诉讼案件操作细则》 报案 ******法院传票及原告诉状扫描件发至赔偿处理中心。 赔偿处理中心应与医疗机构建立定期案件处理沟通机制，至少每个月与医疗机构保持沟通。保单到期前，赔偿处理中心应将所有案件向保险公司报案或备案。 应诉前 代理律师选定 医疗机构在处理医疗诉讼案件使用合作律师、自聘法律顾问时，赔偿处理中心需协助医疗机构与首席出单公司沟通，告知形式包括但不限于书面、邮件、短信、微信、qq告知等，保险人在3个工作日未回复的，视同同意，赔偿处理中心可以协调首席出单公司指定代理律师。 赔偿处理中心协助医疗机构向首席出单公司确认的内容，包括但不限于诉讼费、鉴定费、取证费、公证费、律师费、质证费及其他相关费用标准等。 诉前准备 ******法院开庭前就应诉工作进行沟通。属于调解转诉讼的案件，应提前与代******法院一并处理： 诉讼前已产生的尸检费、鉴定费； 原告（患者）存在医疗欠费； 医疗机构先行垫付的医疗费或其他费用。 应诉中 关注庭前调解 ************法院单独进行调解，且医疗机构同意通过庭前调解的方式处理的，赔偿处理中心应提前将赔付要求及医疗损害责任认定情况与医疗机构进行沟通，建议通过过错鉴定程序或者参考医疗纠纷调解组织专家评估意见，在此基础上依据专业鉴定或者评估意见进行调解；否则存在超出责任认定范围的赔偿，保险公司不予理赔的风险。 关注案件审理进程 ******法院启动对案件进行司法或者过错鉴定时，应告知首席出单公司，并协调医疗机构做好鉴定前材料准备工作，提醒代理律师与医疗机构应当积极参与鉴定，要选择医疗机构和患者都认可且相对客观公正的鉴定机构进行鉴定，提醒医疗机构和代理律师在鉴定过程中要主动与鉴定机构沟通诊疗情况及过程。 赔偿处理中心要与医疗机构和代理律师保持沟通，获悉鉴定意见出具后，立即通知首席出单公司。如果医疗机构对鉴定意见存在异议的，建议医疗机构和代理律师在法庭审理时申请鉴定人出庭质证。如果首席出单公司认为鉴定结果存在明显问题且通过书面形式明确表示不认可鉴定意见的，考虑保险条款中有关于“被保险人获悉可能发生诉讼、仲裁时，应及时以书面形式通知保险人；对因未及时提供上述通知或必要协助导致扩大的损失，保险人不承担赔偿责任”约定，赔偿处理中心要做好沟通协调工作，引导医疗机构和代理律师，在法庭审理时申请鉴定人出庭质证。 应诉后 上诉 ******法院一审判决文书后2个工作日内，应协调医疗机构与首席出单公司商议是否上诉。首席出单公司应评估案件二审风险，并结合医疗机构的意见，提出是否上诉的建议。 协助索赔 对于医疗机构最终确定不上诉的案件或终审案件，赔偿处理中心应协助医疗机构向首席出单公司进行索赔，督促首席出单公司按照采购协议的约定，及时完成案件赔付工作，避免后续产生强制执行费等问题。 索赔材料收集及注意事项 赔偿处理中心应及时提醒医疗机构、代理律师在诉讼案件结案前，及时准确收集相关索赔材料，结案后及时将案件索赔资料整理完毕并提交。在索赔资料收集时，应注意以下事项： 医疗机构索赔材料。 医疗机构可以将相关证照彩色扫描件向赔偿处理中心进行报备，若此前已报备过的，无需重复提交。医疗机构主体材料原则上每一年度报备一次。 患方索赔材料。 ******法院索要当事人身份、户籍资料复印件等相关材料。 法律费用索赔材料。 法律费用如由医疗机构先行垫付的，在索赔资料收集阶段，医疗机构应提供缴纳相关法律费用的发票原件或复印件。若涉及鉴定的，需提供鉴定报告原件或复印件。 其他索赔材料。 其他索赔材料包括但不限于传票、判决书等诉讼相关文件，以及采购协议约定的其他索赔材料。 赔偿处理办法细则：《损害赔偿项目及标准细则》 关于患者误工期的确定，按照下列标准执行。 （一）误工期起止时间的认定应当与医疗过错起止时间的认定相一致； （二）因医疗过错致使患者疾病治疗发生迁延的住院时间，应当计入误工期； （三）因医疗过错致使患者病休的合理时间，应当计入误工期； （四）患者因医疗损害构成残疾并持续误工的，误工期计算至定残日前一天；由于伤情变化，实际发生两次或两次以上伤残评定并持续误工的，误工期计算至案件处理中被采信的定残结果的定残日前一天（本处包含医疗纠纷调解组织对患者的伤残评定）； （五）患方无法提供医疗机构开具的医学休假诊断证明的，误工期应当结合患者年龄、体质等因素，参考《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》（ga/t 1193-2014），在标准范围内进行综合评定（本标准中的误工期已包含住院期间的误工期）； （六）患者在医疗过错前属无劳动能力者、未成年人、在校学生或已退休人员（未继续工作）的，不予计算误工费；对于产妇未造成产假迁延后果的，不应计算误工费。 关于患者误工费的计算，按照下列标准执行。 （一）患者有固定收入的，应当按照其实际减少的损失计算误工费赔偿，其误工费=误工期间应得收入－务工期间实际收入。 （二）患者无固定收入，但能证明其最近三年的平均收入状况的，其误工费=误工时间（天）×最近三年的平均收入水平（元/天）。 （三）患者无固定收入，且不能证明其最近三年的平均收入状况的，参照与患者相同或者相近行业上一年度职工平均工资计算，其误工费=误工时间（天）×相同、相近行业的上一年职工平均工资（天/元）。 1、相同或相近行业判断标准如下： （1）产业分类标准； （2）同一产业内的社会评价标准； （3）以省为判断标准。 ******法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》有关赔偿项目的费用标准为准，或以本省统计局发布的最新的国民经济和社会发展统计公报及统计年鉴中的相关统计数据为准。 （四）患者无固定收入、不能证明其最近三年的平均收入状况，且不能确定其所属行业情况的，误工费按本省统计局所发布的最新的城镇职工最低工资标准计算。 患者因医疗过错导致损害，符合下列条件之一的，应当给付患者护理费。 （一）患者护理级别在二级护理以上（含本数）； （二）医疗机构医嘱载明需陪护的； （三）按照《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》（ga/t 1193-2014）规定需计算患者护理期的； （四）经专业评定，患者因医疗损害确需护理的（本处包含医疗纠纷调解组织对患者护理依赖程度的专业评定）； （五）其他应当给付患者护理费的情形。 关于患者护理期的确定，按照下列标准执行。 （一）住院期间患者护理期的计算，其起止时间的认定应当与医疗过错起止时间的认定相一致； （二）患者护理期的计算，结合其年龄、体质等因素，可以参考《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》（ga/t 1193-2014），在标准范围内进行综合评定（本标准中的护理期已包含住院期间的护理期）； （三）护理期应当计算至患者恢复生活自理能力时止；患者因医疗损害致残而不能恢复生活自理能力的，据其年龄、健康状况等方面确定护理期限，最长不超过20年。患者是否需要护理，根据其护理依赖程度来确定，可参照《人身损害护理依赖程度评定》（gb/t 31147-2014）相关标准。 关于患者护理费的计算，按照下列标准执行。 （一）护理人员有固定收入的，按其实际减少的收入计算(参照误工费相关计算标准）； （二）护理人员无固定收入但能证明其最近三年的平均收入状况的，以其最近三年的平均收入来计算(参照误工费相关计算标准）； （三）护理人员没有收入或雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算，但每日护理费应在国家统计局发布的最新服务业日工资标准内。 （四）医患双方已达成调解协议，患者出院后在护理期限尚未届满前死亡的，已支付的护理费中尚未经过的护理期限的护理费不退还。 患者营养费的认定，应当注意下列事项。 （一）给付营养费应当根据患者的损害或伤残的具体情况； （二）给付营养费应当参照医疗机构意见； （三）无医疗机构意见，根据患者损害情况确需加强营养的，营养期的认定结合患者年龄、体质等因素，参照《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》（ga/t 1193-2014），在标准范围内进行综合评定（本标准中的营养期已包含住院期间的营养期）。 患者营养费的赔偿计算，按照下列标准执行。 （一）患者提供了购买营养品的票据的，参考其损害后果、伤残情况、当地消费水平及司法判决实践等因素合理确定赔付金额； ******居民日平均生活费标准的40%-60%进行计算。 当地对营养费的赔偿计算有相关规定或标准的，参照当地规定或标准。 患者住院伙食补助费的计算，按照下列标准执行。 （二）患者住院伙食补助费的赔偿期以医疗机构责任范围内的住院天数为限。 （二）患者住院伙食补助费标准参照本省国家机关一般工作人员出差伙食补助费标准计算，住院伙食补助费=住院天数×本省国家机关一般工作人员伙食补助费标准。国家机关一般工作人员出差伙食补助费标准按照财政部发布的《中央和国家机关差旅费管理办法》的相关规定执行。 患方精神损害抚慰金的赔偿，应当注意下列事项。 （一）医疗损害致患者死亡、伤残的，可以给付精神损害抚慰金。 （二）医疗损害致患者其他严重后果的，可以给付精神损害抚慰金，其他严重后果的情形包括但不限于： 1、胎死宫内的； 2、损害后果对患者造成职业妨害、严重影响其劳动就业； 3、给患者造成严重身体或精神损伤或巨大痛苦等。 （三）精神损害抚慰金的赔偿数额，应当综合考虑医疗损害的过错程度、所造成后果的严重性、医疗损害的行为方式和当地平均生活水平等因素，酌情确定。 当地对精神损害赔偿有相关规定或标准的，参照当地规定或标准。 患者医疗费的计算，应当注意下列事项。 （一）患者主张医疗费的赔偿，应当提供医疗费的相关证明材料，具体要求按照第三章执行。 （二）患者医疗费的赔偿以其因医疗损害的发生而额外支出的医疗费用为准，应当剔除其治疗原发病的费用。由于医疗损害导致原发病加重或发生相关并发症需要合并治疗，无法明确区分的，可以不剔除医疗损害发生后原发病的治疗费用。 （三）根据医疗证明（2-3家不低于当事医疗机构级别的当地医疗机构所出具）或者专业评定、鉴定意见确定后续治疗必然发生的费用，包括因器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。 （四）患者医疗费已经医保、新农合、补充医疗保险等报销的，以报销后的医疗费为基础计算医疗费赔偿金额。 患者被扶养人生活费给付情况的认定，应当注意以下事项。 （一）患者因医疗损害造成死亡或伤残，且伤残等级在1级至6级（含本数）范围内的，给付被扶养人生活费； （二）患者因医疗损害造成的伤残等级低于6级（不含本数）的，原则上不考虑被扶养人生活费，但伤残后果造成职业妨害、严重影响其劳动就业的，可以给付被扶养人生活费； （三）被扶养人有多个扶养人的，赔偿义务人只赔偿患者依法应当负担的部分，且患方应当提供被扶养人身份证明及关系证明文件；被抚养人为成年人的，还应当提供其无劳动能力又无其他生活来源的证明。 患者被抚养人生活费的计算方式，按照下列标准执行。 ******居民人均消费性支出×（18－实际年龄）÷对被抚养人承担抚养义务的人数； ******居民人均消费性支出×20年÷对被抚养人承担抚养义务的人数； ******居民人均消费性支出×［20－（实际年龄－60）］年÷对被抚养人承担抚养义务的人数； ******居民人均消费性支出×5年÷对被抚养人承担抚养义务的人数。 ******居民人均消费性支出。 发生保险责任第三条范围内的保险事故，医疗机构在保险事故中承担的责任度，根据2021年11月17日司法部下发的《人身损害与疾病因果关系判定指南》（附录a），按照人身损害在疾病后果中的原因力大小（因果关系类型），依次将人身损害参与程度分为以下六个等级： 完全因果关系：96%～100%； 主要因果关系：56%～95%； 同等因果关系：45%～55%； 次要因果关系：16%～44%； 轻微因果关系：5%～15%； 没有因果关系：0%～4%。 发生保险责任第四条范围内的保险事故，根据被参保医疗机构提供的索赔材料，参考案件的损害范围、受害人的经济承担能力等因素，在每次事故每位患者公平原则限额内酌情赔偿。 适用保险条款中公平原则处理的案件，应当经赔偿处理中心医学、法学专家对案件进行专业评定，首席出单公司依照保险合同约定进行赔偿。 附件三：启东市医疗机构医疗责任保险示范产品带量采购项目相关工作流程 启东市医疗机构医疗责任保险示范产品带量采购项目相关工作流程 填写投保信息 网络自助投保 医疗机构登陆卫健网进行注册并填写投保信息。 现场投保 采购方客户经理向医疗机构进行客户告知并与其签署经纪服务委托协议。 采购方客户经理向医疗机构进行保险产品说明并告知医疗机构保险合同的基本内容，协助医疗机构填写投保单信息。医疗机构在投保单、营业执照（副本）、许可证复印件上加盖公章后提交给保险中心。 采购方将投保单信息录入卫健网。 支付保险费 医疗机构将保险费以转账/汇款/支票的方式划付/供应方出单公司指定的统一保险费专收帐户。 账户信息如下： 账户名： 账号： 开户行： 出具保险单电子版 供应方在收到保费后生成保险单电子版，将保险单电子版以数据报文的形式返回卫健网，卫健网系统自动将保险单电子版发送至保险中心邮箱或保险中心登录卫健网下载。 如果存在报文发送不成功时，供应方应及时补发。 采购方向供应方提供查询卫健网中相关数据的权限。供应方出单时如需医疗机构的投保单电子版、营业执照、医疗机构执业许可证等相关材料，可自行登入卫健网查询、下载。 审核保险单 采购方审核供应方发送的保险单电子版，审核无误后，向医疗机构注册邮箱发送保险单电子版，同时向医疗机构投保联系人预留手机发送出单成功的信息。 采购方审核保险单发现有错误的立即通知供应方，供应方应在2个工作日内重新出单或出具批单。保单修改期间，发生的保险事故，供应方承担保险责任。 递送保险单和保费发票 供应方收到出单指示后，应于2个工作日内完成纸质保险单出单，并将保险单、全额保险费发票送达保险中心。采购方于两个工作日内将保险单、全额保险费发票递送给医疗机构。 供应方出具的纸质保单与电子保单所载订立保险合同的时间等信息应完全一致。 启东市医疗机构医疗责任保险示范产品带量采购项目系统对接流程 供应方认可采购方为本产品投保、批改、查询、业务结算、网上对账、赔案处理等开发的业务系统（卫健网）,并确保供应方出单公司核心业务系统与采购方业务系统（卫健网）实现“一对一”对接。供应方同意使用采购方开发的网上业务对账功能，要求出单公司及出发票公司登录卫健网及时录入、查询、更新保费到账信息、开具发票信息、保费划转信息、共保体内保单信息、佣金发票信息、佣金结算、赔款分摊等信息。 1、系统对接方式 采购方负责承建、运营的医疗机构医疗责任保险业务系统（卫健网）与供应方的业务系统之间采取xml报文格式为主、邮件为辅的方式进行数据交换。 以xml报文格式来进行的数据传输内容主要包括投保数据、供应方的保单数据、理赔数据、业务结算数据等内容。即在投保时由卫健网业务系统向供应方发送xml格式的投保数据，供应方接收投保数据，并发送数据接收回执；供应方出单公司在进行核保、承保完成时，由供应方出单公司的信息系统向卫健网业务系统返回保单号及电子保单或保单影印件。 作为辅助方式，卫健网业务系统通过邮件向供应方发送投保单数据，投保单数据作为邮件附件、以html格式进行发送。 （1）据报文格式
（2）邮件格式
2、数据交换范围 投保信息录入完成后，由卫健网业务系统向供应方出单公司和供应方各成员发送xml格式的投保数据，但只接收供应方出单公司的数据接收回执，供应方各成员不必发送数据接收回执。 若供应方出单公司未能及时收到投保信息的报文数据，由卫健网业务系统向供应方出单公司重发投保数据报文。若供应方各成员未能及时收到投保信息的报文数据，可登录卫健网业务系统实时查询投保数据。 3、数据交换的安全保障 卫健网业务系统向供应方发送xml格式的报文数据时，使用专门的数字证书对所发送的数据进行数字证书加签，供应方使用相配套的数字证书对所接收的报文进行解签。条件具备时可考虑建立专线的方式进行数据交换。 4、防火墙设置 采购方与供应方因数据交换所需开放的防火墙原则上采取点对点的开放策略。采购方目前的服务器ip、端口另行告知。 5、时间要求 供应方各成员的信息系统、系统对接工作均须在采购协议签署之后x个月内完成开发、 调试、上线，能够实现投产、在线出单。 三、合同期限： 1、合同期限：1年，根据《政府购买服务管理办法》第二十四条规定，本项目根据采购结果，采取一次招标三年沿用。一年合同期满后，采购人未获得预算批复或因政策变化采购需求取消，则经采购人书面通知供应商后，合同到期终止不再续签，或受疫情等不可抗力的影响，次年预算压减，采购人也将根据新的预算重新采购，供应商自行承担相应风险。服务期自合同签订之日起一年，实行一年一考核一续签合同的办法，采购人有权单方决定是否续签后一年度合同，除政策性调整(如最低工资等)外，合同基础费率不作改变，总价每年按磋商文件中方案的费率机制进行核算。如果成交供应商没有达到合同所要求履行条件之一的，则采购人有权在委托期限内随时终止合同。 2、保险期限：保单一年一签，首年承保起始日期统一为2024年8月1日起，与采购人上一保期衔接。 3、追溯期：3年，追溯期是指从保险期间开始之时起向前追溯的预定的期间。追溯期的具体起止时间以保险单载明的时间为准。 四、约定事项： 1.市场询价表、有效的营业执照、《中华人民共和国保险许可证》及相关材料于2024年09月06日17:0******有限公司），******，联系人：陆庆燕，联系电话：******。 2.报价费用说明：本项目报价分为两部分：医疗责任保险报价、公众责任保险报价。各供应商在报价时请充分考虑各种因素，包括但不限于在保险期内完成保险内容所需要的一切费用，包括但不仅限于保险费、保险经纪费、招标代理费及评委费（按实收取）、税金等所有费用。 3. 拟定支付方式及期限：签订合同后一次性付清每一年的保费。 4.其他：（1）请报价单位认真核算、如实报价，如发现虚假报价的，该单位今后将记入采购人招标市场的黑名单；（2）报价时提供营业执照并加盖报价单位公章，随报价一并提交；（3）本次报价仅作为市场询价用，因此价格仅供参考；（4）本次询价不接收质疑函，只接收对本项目的建议。 ******医院 2024年09月03日 附件一：市场询价表 ******医院的医疗机构责任保险采购项目 市场询价表 （1）医疗责任保险报价明细 1）基础保险费率报价
（2）公众责任保险报价明细
报价单位（盖章）： 联系人： 联系电话： 日期： 附有效的营业执照、《中华人民共和国保险许可证》及相关材料。 【打印此页】【返回】【顶部】 |
